O Direito do paciente à cobertura pelo plano de saúde ao tratamento na modalidade home care.

O Home Care, usualmente conhecido como internação domiciliar, trata-se de uma modalidade de internação que busca dar conforto ao paciente visando melhorar a qualidade de vida e oferecer maior proteção durante o seu tratamento.

A utilização do home care é recomendada para pacientes idosos, com doenças degenerativas, crônicas, neurológicas, Alzheimer, Parkinson, diabete, ou ainda, em pacientes necessitam de terapia ocupacional, fisioterapia, alimentação por sonda ou aparelhos respiratórios, entre outros.

Atualmente, em razão da pandemia causada pelo coronavírus, o Home Care se tornou alternativa essencial para o tratamento dos pacientes que sofrem sequelas causadas pela Covid-19, pois, com o tratamento realizado no domicílio do paciente, é possível eliminar praticamente o risco de infecções hospitalares e demais efeitos de internações prolongadas.

Entretanto, mesmo diante das vantagens aos pacientes, muitos planos de saúde negam a autorização de cobertura para utilização do Home Care, sob argumento de que a previsão de tratamento domiciliar não consta em contrato firmado entre a operadora e o beneficiário.

Além disso, as operadoras negam as solicitações de Home Care, sob o argumento de que o tratamento domiciliar não está relacionado entre as obrigações dos planos de saúde de acordo com as regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar).

Ocorre que, sempre que houver indicação médica para o tratamento através do Home Care, o plano de saúde não pode questionar a recomendação médica e o paciente tem direito ao à internação domiciliar, não podendo assim prevalecer a exclusão contratual para esta condição de tratamento.

Desse modo, a jurisprudência entende que as operadoras não podem limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente, conforme julgados (TJPR – 8ª C. Cível – 0006573-69.2019.8.16.0001 e STJ – AgInt no AREsp: 1681104 SP 2020/0064135-5). E, de igual modo, a ANS informa que não há impedimentos para que os planos de saúde cubram o home care.

Portanto, a negativa de cobertura do Home Care é considerada abusiva, e o paciente na qualidade de consumidor pode buscar o Poder Judiciário que certamente irá reconhecer o seu direito de acesso ao tratamento domiciliar.

Nesse caso, para ingressar com uma ação judicial contra a operadora de plano de saúde é necessário reunir determinados documentos do paciente, para expor e comprovar os fatos perante a Justiça:

– Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade e benefícios da internação domiciliar;

– Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;

– Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;

– Cópia do contrato do plano de saúde;

– Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Importa destacar, que em casos de tratamentos considerados urgentes, ainda é possível obter uma decisão liminar que obrigue o plano a permitir o home care antes de o processo ser julgado.

Por Dr. Ricardo Arcanjo, advogado do Valadares Advogados.